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調(diào)整城保、鎮(zhèn)保醫(yī)保待遇的10個(gè)政策問答
發(fā)布時(shí)間:2015-11-13   來源:網(wǎng)絡(luò)   編輯:上海力興
文章導(dǎo)讀:調(diào)整城保、鎮(zhèn)保醫(yī)保待遇的10個(gè)政策問答...

    一、為什么要調(diào)整城保門診支付辦法?

    答:為貫徹落實(shí)本市醫(yī)改方案提出的“歸并人群分類,調(diào)整按照出生年月享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的辦法,縮小待遇差距”的要求,經(jīng)市政府研究決定,從今年4月1日起,本市對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診醫(yī)保支付政策作適當(dāng)調(diào)整。門診醫(yī)保支付政策調(diào)整后,參保人員到齡享受相應(yīng)的門診醫(yī)保待遇;并且按照疾病發(fā)生的一般規(guī)律確定門診醫(yī)保報(bào)銷比例,退休人員優(yōu)于在職職工,年齡大的人群優(yōu)于年齡小的人群,并按照“強(qiáng)基層、;、建機(jī)制”的要求,全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例,參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例最高。與原辦法相比,參保人員的保障水平有所提高,門診醫(yī)保支付辦法也更趨科學(xué)合理。

 

    二、調(diào)整后的城保門診支付辦法是如何規(guī)定的?

    答:參保人員一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用,由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付,不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下:

    1、44歲以下在職職工,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付65%、60%、50%。

    2、45歲以上在職職工,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付75%、70%、60%。

    3、69歲以下退休人員,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付80%、75%、70%。

    4、70歲以上退休人員,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付85%、80%、75%。

 

 

參保人員門診待遇示意表

 

人群分類

帳戶段

自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)

共付段報(bào)銷比例

一級(jí)

二級(jí)

三級(jí)

在職

44歲以下

用完個(gè)人帳戶

當(dāng)年計(jì)入資金

1500

65%

60%

50%

45歲至退休

75%

70%

60%

退休

退休至69

用完個(gè)人帳戶

當(dāng)年計(jì)入資金

700

80%

75%

70%

70歲以上

85%

80%

75%

 

 

    注:門急診自負(fù)段醫(yī)療費(fèi)用以及共付段由醫(yī);鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t(yī)療費(fèi)用,如個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的,先由歷年結(jié)余資金支付,不足部分由參保人員自負(fù)。

 

    三、調(diào)整城保門診支付辦法對(duì)參保人員有何影響?

    答:這次門急診醫(yī)保支付辦法調(diào)整后,絕大多數(shù)參保人員的門急診醫(yī)保待遇有不同程度的提高。特別是隨著參保人員年齡增長,門急診醫(yī)保支付比例也將逐步提高,個(gè)人自負(fù)逐步下降。

 

    四、原城保“退休老人”和原“中一”人員的過渡辦法是如何規(guī)定的?

    答:原“退休老人”(2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的人員),門急診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行,即:門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元,超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付90%、85%、80%。

    原退休“中一”人員(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員),門急診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行,即:門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的,分別由附加基金支付85%、80%、75%。

    原在職“中一”人員(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工),門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元,超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,由附加基金支付75%;在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,按照原規(guī)定執(zhí)行,即:由附加基金支付70%。

 

    五、這次政策調(diào)整,是否全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例?

    答:按照原辦法,只拉開了退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例。這次政策調(diào)整,按照“;、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求,全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例,所有參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)門診報(bào)銷比例最高。

 

    六、城保個(gè)人醫(yī)療帳戶資金使用辦法作了哪些調(diào)整?

    答:按照原辦法,參保人員門診就醫(yī)必須用完全部個(gè)人醫(yī)療帳戶資金(包括當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金),然后進(jìn)入個(gè)人現(xiàn)金支付的“自負(fù)段”,再進(jìn)入醫(yī);鹋c個(gè)人按一定比例分擔(dān)的“共付段”。

    政策調(diào)整后,參保人員門診就醫(yī)時(shí),如個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的,可抵充門診“自負(fù)段”和“共付段”中的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。這對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的參保人員,可以減輕他們的現(xiàn)金負(fù)擔(dān)。

 

    七、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保支付辦法是否調(diào)整?

    答:今年4月1日,定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保支付辦法,不作調(diào)整,繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。

 

    八、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病封頂線如何調(diào)整?

    答:“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病的封頂線從原來的4.67萬元提高到28萬元,封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)從原來由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)調(diào)整為由“鎮(zhèn)保”醫(yī);鹬Ц80%。

 

    九、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的門診待遇是否調(diào)整?

    答:今年4月1日,“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診待遇暫不作調(diào)整。有關(guān)部門正在抓緊制訂“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案,力爭(zhēng)今年7月1日起實(shí)施。

 

    十、如果還有不清楚的問題,可以向哪里咨詢?

    答:參保人員可登陸醫(yī)保網(wǎng)站www.shyb.gov.cn或拔打醫(yī)保服務(wù)熱線962218查詢。

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