全縣廣大參保人、社會各界人士：

為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋袑嵕S護醫(yī)療保障基金安全，保護參保群眾合法權(quán)益，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}線索。

一、舉報內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

1．通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。

2．通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3．與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4．聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5．雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6．偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7．虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗項目數(shù)量騙保。

8．通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。

9．通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10．將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點零售藥店

1．通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2．與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

******醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4．?dāng)烤蹍⒈Ｈ酸t(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。

5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為醫(yī)保報銷藥品騙保。

6．組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7．有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

8．誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9．通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10．誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2．參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他/人員利用死亡人員參保信息騙保。

3．未參加醫(yī)療保險的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4．參保人隱瞞事實真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用進行醫(yī)保報銷騙保。

5．虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6．醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

1．職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)?？ㄩ_藥倒賣。

2．職業(yè)騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3．“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

4．藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5．組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險待遇等。

6．組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7．協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

（五）重點關(guān)注

1．精神類定點醫(yī)療機構(gòu)無明確住院指征收治患者、掛床住院、分解住院，或誘導(dǎo)、協(xié)助參保人進行虛假住院、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)診療、偽造文書、違規(guī)收費等行為。

2．違反精神康復(fù)診療規(guī)范，實施無指征的過度檢查、過度治療，或超長期、超劑量開具藥品，造成醫(yī)保基金重大損失等行為。

3．血液透析機構(gòu)及開展血液透析服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，虛構(gòu)透析治療人次、虛增透析時長、虛開透析耗材與藥品、偽造透析治療記錄、串換透析耗材與藥品等騙保行為。

4．通過偽造生育證明材料、篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄、虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參?！?、虛報繳費基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”等方式騙取生育津貼行為。

二、舉報須知

（一）舉報線索經(jīng)查證屬實的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，對舉報人予以獎勵。舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎勵金額。每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。

（二）舉報人應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，對舉報內(nèi)容及所提供材料的真實性負(fù)責(zé)，反映問題要客觀真實，嚴(yán)禁借舉報名義夸大、捏造、歪曲事實對他人誣告、陷害。凡惡意舉報他人的，將依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（三）請舉報人盡量提供詳實、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。

三、舉報方式

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法、實事求是提供問題線索，我們將對舉報人信息嚴(yán)格保密，保護其合法權(quán)利。對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規(guī)違法問題將依法進行處理和曝光。本公告自發(fā)布之日起，長期接受線索舉報

舉報電話：0878—****** ******

電子郵箱：******

通訊地址：永仁縣永定鎮(zhèn)永橋路46號，永仁縣人力資源和社會保障局206室

郵政編碼：651499

特此公告

永仁縣醫(yī)療保障局

2026年3月30日