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一、合同編號：CS-KCHT-2025-750754
二、合同名稱：******醫(yī)院其他印刷服務直接選定采購項目
三、項目編號：GSXM[2025]01567
四、項目名稱：醫(yī)療印刷品
五、合同主體
******醫(yī)院
******醫(yī)院
聯(lián)系方式：******
******有限責任公司
地址：甘肅省平涼市涇川縣涇川縣新建街352號
聯(lián)系方式：******
六、合同主要信息
| 序號 | 名稱 | 數(shù)量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 診斷證明 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 2 | CT申請單 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 3 | 出入院登記薄 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 4 | 污水站運行記錄 | 20(本) | 12.00 | 240.00 |
| 5 | 精二處方 | 50(本) | 7.50 | 375.00 |
| 6 | 一般護理記錄單 | 32(本) | 12.00 | 384.00 |
| 7 | 化驗單 | 500(張) | 6.50 | 3250.00 |
| 8 | ******醫(yī)院入院評估單 | 20(本) | 12.00 | 240.00 |
| 9 | 消毒登記冊 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 10 | 護理交班本 | 100(本) | 13.00 | 1300.00 |
| 11 | 器械設備登記本 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 12 | 醫(yī)療器械保養(yǎng)、維修及運行狀況登記本 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 13 | 住院病人健康教育登記 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 14 | 在院患者離院風險告知書 | 12(本) | 12.00 | 144.00 |
| 15 | 退藥登記本 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 16 | 出（轉）院通知單 | 100(本) | 5.00 | 500.00 |
合同金額： 10323.00元，大寫(人民幣)：壹萬零叁佰貳拾叁元整
七、本次驗收內容
| 序號 | 名稱 | 數(shù)量(單位) | 單價(元) | 合計(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 診斷證明 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 2 | CT申請單 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 3 | 出入院登記薄 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 4 | 污水站運行記錄 | 20(本) | 12.00 | 240.00 |
| 5 | 精二處方 | 50(本) | 7.50 | 375.00 |
| 6 | 一般護理記錄單 | 32(本) | 12.00 | 384.00 |
| 7 | 化驗單 | 500(張) | 6.50 | 3250.00 |
| 8 | ******醫(yī)院入院評估單 | 20(本) | 12.00 | 240.00 |
| 9 | 消毒登記冊 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 10 | 護理交班本 | 100(本) | 13.00 | 1300.00 |
| 11 | 器械設備登記本 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 12 | 醫(yī)療器械保養(yǎng)、維修及運行狀況登記本 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 13 | 住院病人健康教育登記 | 5(本) | 12.00 | 60.00 |
| 14 | 在院患者離院風險告知書 | 12(本) | 12.00 | 144.00 |
| 15 | 退藥登記本 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 16 | 出（轉）院通知單 | 100(本) | 5.00 | 500.00 |
合計金額： 10323.00元，大寫(人民幣)：壹萬零叁佰貳拾叁元整
八、驗收日期：2025年12月11日
九、驗收組成員：郭文艷 趙永祥 劉亞軍 李海榮
十、驗收意見：******醫(yī)院要求，驗收合格
十一、其他補充事宜：
******醫(yī)院
2025年12月19日
